Post-Akut-Versorgung mit dem RZMH Strukturierte Übergänge für multimorbide Rheuma-Patientinnen und -Patienten

06 Okt. Post-Akut-Versorgung mit dem RZMH Strukturierte Übergänge für multimorbide Rheuma-Patientinnen und -Patienten

Gerade bei multimorbiden Patientinnen und Patienten mit rheumatischen Erkrankungen ist der Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung eine sensible Phase. Komorbiditäten, komplexe Medikationsregime und ein häufig erhöhter diagnostischer und therapeutischer Koordinationsbedarf erfordern klare Informationen und abgestimmte Behandlungsschritte.

Für uns im Rheumazentrum Mittelhessen ist deshalb entscheidend: Eine stabile rheumatologische Versorgung endet nicht mit der stationären Entlassung. Sie funktioniert sektorenübergreifend – im engen Zusammenspiel mit Hausärztinnen und Hausärzten, niedergelassenen Fachärztinnen und Fachärzten sowie weiteren beteiligten Disziplinen.

Multimorbidität erfordert abgestimmte Versorgung

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen treten insbesondere bei älteren Patientinnen und Patienten häufig gemeinsam mit kardiovaskulären Erkrankungen, Osteoporose, Nierenfunktionsstörungen, metabolischen Erkrankungen oder degenerativen Veränderungen des Bewegungsapparates auf.

Diese Komorbiditäten können sowohl die Krankheitsaktivität als auch therapeutische Entscheidungen beeinflussen. Umso wichtiger ist es nach einem stationären Aufenthalt, diagnostische Ergebnisse, Anpassungen der antirheumatischen Therapie, erforderliche Verlaufskontrollen und weitere Behandlungsempfehlungen nachvollziehbar in die ambulante Versorgung zu überführen.

Strukturiertes Entlassmanagement für eine lückenlose Anschlussversorgung

Hausärztinnen und Hausärzte nehmen dabei eine Schlüsselrolle ein. Bei ihnen laufen Informationen zu Vorerkrankungen, Komorbiditäten, Medikation und weiteren fachärztlichen Behandlungen zusammen.

Unser Entlassmanagement unterstützt genau diesen Übergang und soll dazu beitragen, Versorgungslücken nach dem Krankenhausaufenthalt zu vermeiden. Bereits während des stationären Aufenthalts wird geprüft, welche medizinischen oder pflegerischen Maßnahmen anschließend erforderlich sind und welche weiteren Versorgungsschritte eingeleitet werden müssen.

Nach der Behandlung in unserer Akutklinik werden die erhobenen Befunde sowie durchgeführte und empfohlene diagnostische und therapeutische Maßnahmen den weiterbehandelnden Haus- oder Fachärztinnen und -ärzten im Arztbrief mitgeteilt.

Akutbehandlung, Rehabilitation, Ambulanz: Versorgung sinnvoll verzahnt

Das Rheumazentrum Mittelhessen verbindet unterschiedliche Versorgungsbereiche an einem Standort: Akutklinik, Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation, Medizinisches Versorgungszentrum sowie ambulantes Therapiezentrum.

Diese Struktur ermöglicht es, rheumatologische Patientinnen und Patienten über unterschiedliche Krankheits- und Behandlungsphasen hinweg zu versorgen. Zwischen Akutbehandlung und Rehabilitation sind dabei fließende Übergänge möglich; physiotherapeutische, ergotherapeutische und physikalisch-therapeutische Maßnahmen können bei entsprechender Indikation auch ambulant fortgeführt werden.

Interdisziplinäre Expertise bei komplexen Krankheitsverläufen

Multimorbide Patientinnen und Patienten benötigen häufig eine fachübergreifende Beurteilung. Das RZMH arbeitet deshalb eng mit angrenzenden Disziplinen zusammen – unter anderem mit Orthopädie, Chirurgie, Neurochirurgie, Dermatologie und Nephrologie.

Insbesondere bei komplexen Krankheitsverläufen oder geplanten operativen Eingriffen ermöglicht diese Vernetzung eine abgestimmte Betrachtung rheumatologischer Therapie, Begleiterkrankungen und weiterer interventioneller oder rehabilitativer Maßnahmen.

Direkte ärztliche Ansprechpartner für Zuweiserinnen und Zuweiser

Nicht jede Fragestellung lässt sich ausschließlich über Befunde und Arztbrief klären. Bei komplexen Verläufen, medizinisch dringlichen Fragestellungen oder Unsicherheiten hinsichtlich des weiteren Vorgehens steht Zuweiserinnen und Zuweisern deshalb auch der direkte ärztliche Austausch mit dem Rheumazentrum Mittelhessen zur Verfügung.

Denn Versorgungssicherheit entsteht insbesondere bei multimorbiden Patientinnen und Patienten dort, wo Informationen zuverlässig weitergegeben, Therapien aufeinander abgestimmt und Zuständigkeiten sinnvoll miteinander verzahnt werden.

Das RZMH als Partner in der Versorgungskette

Unser Anspruch ist es, nicht nur den stationären Behandlungsabschnitt zu betrachten, sondern gemeinsam mit den weiterbehandelnden Kolleginnen und Kollegen eine möglichst kontinuierliche Versorgung zu unterstützen.

Eine enge Verzahnung von stationärer Rheumatologie, hausärztlicher Versorgung, Fachpraxen und weiteren beteiligten Disziplinen ist dafür eine wesentliche Voraussetzung – und bildet die Grundlage für eine langfristig stabile Krankheitskontrolle.